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郑大三附院成功实施首例双胎生长受限射频消融
怀孕本是件高兴事,特别是双胞胎,但是准妈妈丽丽(化名)最近却遇见了麻烦事儿。
丽丽怀孕5个多月了,刚得知是单绒双羊双胎妊娠时,一家人都很高兴。可是最近的超声发现其中一个胎儿出现了II型选择性生长受限(sIUGR),胎儿脐动脉舒张期血流信号消失了。因为是单绒双羊,如果这个不好的胎儿病情继续恶化,另一个胎儿极有可能受影响。经过多方咨询,丽丽和家人找到了郑大三附院产一病区的李根霞主任,希望李主任能够帮她想想办法。
李主任充分了解了丽丽的病情后,建议丽丽行射频消融减胎术,从而保住发育良好的胎儿。经过充分的准备,在产科大主任许雅娟、产一病区主任李根霞、潘瓷大夫、超声科李洁大夫及麻醉科主任姜丽华、手术室医护人员的配合下顺利为丽丽实施了射频消融减胎手术。术后,看着发育良好的胎儿在严密观察下健康的成长,丽丽一家都很高兴。之前郑大三附院曾做过多例双胎之一无心序列的射频消融减胎,这是郑大三附院成功实施的第一例双胎生长受限的射频消融减胎术。
双胎妊娠在产科要按照高危妊娠来进行管理,第一次的超声检查非常重要!因为第一次超声检查要确定2个宝宝是否在一个羊膜腔内,是否共用一个胎盘,我们的专业术语叫做“绒毛膜性”。绒毛膜性决定了孕妇产前检查的时间、次数,产前的并发症,分娩时机及方式。
1..如何判断双胎绒毛膜性?
妊娠早、中期(6-14周)超声检查发现为双胎时,应该进行绒毛膜性的判断。在妊娠6-9周,可通过孕囊数目判断绒毛膜性;妊娠10-14周,可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性。
双绒双羊:



最幸福莫过于此,你有你的小房子,我有我的小房子,互不干扰
但如果是······



又或者是······



生活在不同羊膜腔,却共用一个胎盘的宝宝们,容易发生双胎输血综合征(TTTS)、选择性胎儿宫内生长受限(sIUGR)、双胎反向动脉灌注序列(TRAPS)、双胎贫血—多血序列征(TAPS)、双胎一胎死亡(sIUFD)。
2.什么是sIUGR
sIUGR是单绒毛膜性双胎较常见的并发症,在单绒毛膜性双胎中的发生率为 10%~15% ,主要表现为两个胎儿间的体质量差异较大。sIUGR的发生、自然进程及转归主要与以下两个因素有关:供应两个胎儿的胎盘面积比例不均衡、不同类型的胎盘吻合血管的存在。后者是影响该病临床转归的关键因素,这些吻合血管有代偿和保护作用,而在小胎儿状况恶化时有损害作用。单绒毛膜性双胎sIUGR的自然病程及转归呈多样性,其临床处理远较TTTS棘手,临床咨询往往也更困难。
3.怎样诊断sIUGR
单绒毛膜性双胎中,任一胎儿超声检查估测体质量小于相应孕周的第10百分位,即考虑为sIUGR。在单绒毛膜性双胎中,如果任一胎儿体质量小于第10百分位, 95%以上同时会伴有两胎儿体质量的不一致(相差>25%)。临床上经常会将 sIUGR 与 TTTS 混淆,特别是合并羊水分布不均的病例(其中1个胎儿出现羊水过多)。鉴别要点为,TTTS必须同时符合一胎儿羊水过多和另一胎儿羊水过少这个诊断标准。
4.如何对sIUGR进行分期及预后咨询?
sIUGR的分型主要依据彩超对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估,共分为3型:
Ⅰ型:小胎儿脐动脉舒张末期血流频谱正常;
Ⅱ型:小胎儿脐动脉舒张末期血流持续性的缺失或倒置;
Ⅲ型:小胎儿脐动脉舒张末期血流间歇性的缺失或倒置。
sIUGR的预后与分型有关,Ⅰ型sIUGR临床预后最好,小胎儿虽有生长受限,但病情出现恶化(如脐血流缺失或倒置)的情况较少见;Ⅱ型sIUGR 的小胎儿存在严重的胎盘灌注不良,多数胎儿会在孕 28~32 周间出现病情恶化;Ⅲ型 sIUGR 在多数情况下,小胎儿可期待到孕32~34周,但由于较大直径的动脉与动脉吻合,大胎儿向小胎儿体内输血的发生往往较为大量而突然,因此,具有不可预测性。
5.如何对sIUGR进行相应的临床处理?
sIUGR的临床转归和处理较为复杂,应尽可能在有经验的产前诊断中心或胎儿医学中心接受详细的评估,制定诊疗方案。Ⅰ型sIUGR多具有较好的妊娠结局,可在严密监护下期待治疗,脐血流没有恶化者可期待妊娠至 35周。Ⅱ型sIUGR,应该充分告知孕妇及家属其胎儿的预后,在充分咨询的基础上根据病情的严重程度、家属的意愿以及医院是否具备宫内干预的条件,制定个体化的治疗方案。治疗的选择包括期待治疗及宫内治疗。目前,常用的宫内治疗方案为选择性减胎术。选择性减胎的目的是主动减去濒死的小胎儿,从而保护大胎儿。目前,临床上采用脐带双极电凝或经胎儿腹部脐血管射频消融术以及脐带结扎术。手术方式的选择与孕周大小密切相关,需要制定个体化方案。Ⅲ型sIUGR大多数胎儿的健康情况在孕32~ 34 周之前仍然保持稳定,但存在胎儿突然死亡的风险和存活胎儿脑损伤的风险。当家属要求期待治疗时,随访频率与Ⅱ型sIUGR一致。建议不超过孕34周分娩。
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