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长宁区天山路街道社区卫生服务中心首创“家庭

  这些日子,长宁区天山路街道社区卫生服务中心家庭医生陶齐渊非常忙。除了带好“陶齐渊家庭医生工作室”这支队伍外,在日前举办的首届天山“家庭医生博览会”上,他又找到了新思路:能不能让“1+1+1”签约中的各个环节再顺畅一些?能不能把就诊流程变成家庭、社区和大医院间连接的闭环通路?“4家大医院的30余名专家和我们做了一下午的深入交流,大家开诚布公地谈了长期以来的困惑。以前点对点的被动式开会变成如今面对面的主动式沟通,我觉得,我们家庭医生有了坚实可靠的专家‘朋友圈’。”

  家庭医生牵手大医院专家

  办一场博览会,让家庭医生“摆摊头”,吸引大医院专家来合作,这是天山社区卫生服务中心管理者灵光一现想到的点子。中心主任毕芳芳说,我们邀请了来自华东医院、同仁医院、光华医院等医院15个专科33位专家,首次大规模、近距离了解家庭医生的实力。这在本市范围内也是首次尝试。

  有人不解:社区卫生服务中心与二三级医疗机构合作早已开展,为何非得开一次“家庭医生博览会”?“仔细回想一下,以往都是家庭医生工作室团队定点与某科室专家对接,或者专家盲选社区卫生服务中心前来开设讲座或坐诊,但居民和患者需求究竟是什么?双方医务人员是否能在日常工作中提升能力?这些都不是很清楚。”陶齐渊坦言,以自己的团队为例,脑卒中救治、预防与康复体系是一大特色,不过偶尔也有居民抱怨,无法转诊至心仪的医院,“之前,我们与同仁医院神经内科有业务对接,更多聚焦具体病例的诊疗讨论,但在博览会上与科室专家交谈后,我们发现可以做的还有很多。”

  在老龄化日益加剧的城市,脑卒中已成为致死致残率显著的疾病之一,同仁医院神经内科副主任医师张燕说,大众虽愈发重视脑血管疾病,但预防和急救知识的掌握仍不全面。“平日我们接触到的大多为急性治疗期患者,如果有社区家庭医生在前端把好预防关口,高危人群的发病率将大大降低。”博览会上,张燕和陶齐渊一拍即合:以后收治脑卒中患者后,可立即上转至同仁医院明确病情进行介入或溶栓治疗,病情稳定后回到社区卫生站点病房或家床进行康复和用药治疗,一切与同仁医院神经内科保证同质化。“此外,我们也会协助参与天山社区的慢病管理人群二级预防管理,在坐诊、讲座的基础上再深入社区,协助筛查卒中高危人群,如针对颈动脉疾病进行管控。”张燕说,双方还可以进行一些基于有效样本的基础课题研究合作,提升医生的业务能力。

  从专科对接到专病对接

  家庭医生谢智晋的工作室团队以中医为特色,博览会上,他笑称自己“很贪心”。“我们和华东医院骨伤科、康复科、疼痛科、营养科、肾内科都做了对接。”谢智晋说,“针对老年居民,关节退行性病变和骨质疏松为多;针对职业人群,颈椎腰椎疼痛也不少;高血压糖尿病等慢病人群逐步扩大,他们的肾脏问题也不容忽视。就像三级医院内部的多学科会诊(MDT)模式,社区是否也能搭建与大医院之间的专病联系平台,不再以单独科室为对接对象?”

  华东医院肾内科主任医师叶志斌对谢智晋的想法很是赞同:“这次,天山的5个家庭医生工作室团队中,有两个向我们抛出橄榄枝,谢智晋想与我们在慢性肾病的诊治和管理方面开展合作,尤其是针对糖尿病肾病患者的管理。”

  他介绍,我国慢性肾病发生率超过10%,在老年人群中高达30%,但其知晓率、治疗率和治疗达标率都极低,有些患者首次就诊就已存在严重肾功能损害,腹透血透患者不在少数。“我们接触到的很大程度是末端患者,社区如果铺开一张预防早筛大网,或许能改变现状。”然而,即使在上海,所有社区也基本没有在肾病诊治方面接受过系统训练的医生。“因此,博览会上,我们和谢智晋团队达成共识,可通过组建家庭医生—社区肾脏病工作室—三级医院专家的系统式团队,协同采用互联网手段对慢性肾病患者进行长程管理,从而提高诊治效果,并为社区培养擅长肾病诊治的全科医生。”谢智晋还补充,肾病患者需要高质量的优质蛋白饮食,因此团队还特别对接营养科,为居民和患者提供吃什么、怎么吃等日常营养方案。华东医院营养科已开展通过App计算热量、蛋白质等食物的摄入成分分析,未来,天山社区的肾病患者也可接入平台端口,在家门口获得规范食谱。

  双向选择带来无限可能

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